G Ü N C E L
TONSİL HİPERTROFİSİ
TONSİL HİPERTROFİSİ
Tonsiller embriyonal dönemde de mevcut olmalarına rağmen, tipik yapılarına postnatal dönemde kavuşurlar. Tonsiller sadece lokal olarak düşünülmemeli, bütünü ile üst solunum yolu üzerindeki etkisi; ve fasyal kompleks gelişimi esnasındaki anatomik önemi birlikte ele alınmalıdır. Tonsil hastalıkları ve tonsil hipertrofileri, özellikle pediatrik kulak burun boğaz grubu hastalıklarının önemli bir kısmını oluşturmaktadır.
Palatin Tonsillerin Görevleri
İmmün sistemin temel efektör ve regülatuar hücreleri, T lenfositler, B lenfositler, büyük granüler lenfositler ve monosit-makrofajlardır. Matür B lenfositler, kemik iliğindeki prekürsör hücrelerden köken alırlar. Primer görevleri antikor üretmektir. T lenfositler, fetal ve erken postnatal dönemde timusa migrasyon gösteren kemik iliği prekürsör hücrelerinden köken alırlar. Hücresel immünitede görev yaparlar. Sitotoksik hücreler, virusla enfekte hücreler veya yabancı hücrelerin lizisini gerçekleştirirler (Haynes 1987).
Antikor yapımı, interferon-gama ve lenfokinlerin yapımında görev alan palatin tonsiller primer olarak B lenfositlerinden oluşmuşlardır. T lenfositler, total volümün %40’ını oluştururlar (Richardson MA 1999). Hayatın erken dönemlerinde, inspirasyon havasının alt solunum yollarına inmeden önce temizlenmesinde yardımcıdırlar. Doku çalışmalarında, tonsil lenfositlerinin sekretuar (s) IgA gibi sekretuar immunglobulinler salgıladıkları gösterilmiştir. Bunun yanında tonsiller dokularda konak direncinde rol oynayan “natural killer” hücreler bulunmuş ve IgE üretildiği saptanmıştır. Bu bulgular, faringeal lenfatik dokuların immünolojik rolü olduğunu göstermekle birlikte bir konsensus mevcut değildir (Kornblut 1991).
Tonsil Hiperplazisi
Hiperplazi, dokuda normal hücre sayısının aşırı artımı ile doku ve/veya organın büyümesidir. Tonsil parankimindeki hücre sayısında bütünüyle artış olmaktadır. Böylece belirgin olan hücresel aktivite, tonsiller folliküllerdeki germinal merkezlerde görülmektedir (Kornblut 1991). Ancak, sadece B hücreleri ve lenfoid folliküller değil, tonsildeki tüm hücrelerde artış mevcuttur (Brodsky 1999). Tek başına hiperplazi, bir hastalık değildir ve sadece artmış immünolojik aktivitenin bir sonucu olarak düşünülebilir (Richardson 1999).
Tonsil Hipertrofisi
Hipertrofi, büyümüş tonsil içinde, lenfoid folliküllerin (B hücrelerinin) ekspansiyonudur (Brodsky 1999). Tonsil hipertrofisi, inflamatuar değişiklikleri takip ettiği zaman, büyüklük artışı, özellikle tonsil stromasındaki konektif dokuda ve tonsil kriptlerinde, hücresel debris ve tuz depozitlerinin kriptleri obstrükte etmesi sonucunda olmaktadır (Kornblut 1991). Tonsil hipertrofisinin nedenleri şunlardır:
Diyet,
Genetik faktörler,
Kişisel değişiklikler,
Lokal ve sistemik enfeksiyon episodları, özellikle bakteriyel ve viral enfeksiyonlar,
Sigara dumanına maruz kalma,
Tangier hastalığı.
Asimetrik tonsil hipertrofileri: [Tonsil tümörleri, atipik enfeksiyonlar (Atipik mikobakteri ve fungal enfeksiyonlar), granülomatöz hastalıklar, parafarengeal bölge tümörleri ve diğer patolojileri nedeniyle olmaktadır]. Tümöral lezyonlar erişkinlerde daha fazla görülmektedir (Kornblut 1991; Richardson 1999; Wiatrak 1999; Üstündağ 2004).
Tangier hastalığı, tonsillerin sarı-turuncu renkli hipertrofisidir ve alfa lipoprotein eksikliği sonrasında, tonsilde masif kolesterol depolanmasına bağlı olarak meydana gelir (Huth 1970). Tonsilin büyüklüğü, mekanik obstrüksiyon yapacak kadar; ve kişinin yeme ve solunum işlevlerini etkileyecek boyutta ise önemlidir. İnflamasyon veya tonsillite bağlı olması şart değildir. Ancak, akut havayolu obstrüksiyonu yapacak büyüklükteki tonsiller, genellikle akut enfeksiyonla birlikte görülürler. Tonsil hipertrofisi, obstrüksiyon da yapıyorsa çocukluk dönemindeki en sık tonsillektomi sebeplerinden birini oluşturur. Kronik tonsiller hipertrofi, asemptomatik olabilir ve hiç bir probleme yol açmayabilir. Bununla birlikte, tonsil boyutunda belirgin büyüme ile giden patolojik durumlar, çocuklardaki obstrüktif uyku apnesinin %80 nedenini oluşturmaktadır (Richardson 1999). Tonsiller hipertrofi, erken çocukluk döneminde başlar ve puberte dönemindeki atrofik değişiklikler oluşana kadar devam eder (Hill 1960). Bu olayın nedeni tam bilinmemektedir.
Tonsiller hipertrofi patofizyolojisi, özellikle son 10-15 yılda daha fazla ilgi çekmeye başlamıştır. Çocuklarda büyümüş tonsiller varsa, havayolu obstrüksiyonunun klinik bulguları ortaya çıkabilir. Bu durum, orofarenks lateral çapının daralma oranı ile ilişkilidir. Kraniofasiyal dismorfik ve anatomik değişiklikler ve hatta az derecede adenotonsiller hipertrofi bile havayolu obstrüksiyonuna yol açabilir. Hipertrofik tonsiller, sıklıkla H. Influenza ile enfektedirler. Bakteriyel homeostazisdeki değişiklikler sonrasında, bakteriyel konsantrasyon artar. Immünolojik değişiklikler olabilir. Antijenik stimulusa cevapta azalma görülebilir. Uyku bozukluğu konusunda şikayet olmasa bile, bu konu ekarte edilmelidir. En sık şikayet horlamadır. Nadiren çocuğun hiperekstansiyonda uyuduğu tarif edilebilir.
Asosiye semptomlar, sabah başağrısı, sekonder enürezis, gündüz hipersomnolans, letarji, davranış değişiklikleri, okul performansında değişiklikler, disfaji birlikte görülebilen semptomlardır. Çocuğun büyüme eğrisinde gösterilebilecek şekilde büyüme bozukluğu ortaya çıkabilir. Oral kalori alımı, çocuğun solunum problemleri dolayısı ile fazla kullanımına bağlı olarak yetersiz kalabilir. Ciddi vakalarda cor pulmonale sonucu konjestif kalp yetmezliği gelişebilir. Bazı çocuklarda obstrüktif apne oluşur. Boğaz enfeksiyonu hikayesi sıklıkla yoktur ve patolojik büyümüş tonsiller her zaman olmayabilir.
Erişkinde Tonsil Hipertrofisi
Erişkinlerde de büyümüş tonsillere bağlı obstrüktif uyku apnesi görülmesi nadir değildir. Bu hastalar, genellikle şişman, aşırı uykulu ve horlayan kişilerdir. Uykuda apne nöbetleri horlamayı takiben ortaya çıkar ve apneyi takiben uyku ya yüzeyselleşir ya da kişi uyanır. Gece uykusunda tekrarlayan apneler sonucu normal uyku yapısı bozulur, kişi sabahları başağrısı ile dinlenememiş bir şekilde uyanır. Bu hastalarda vagal bradikardi, ektopik atımlar, açıklanamayan gece ölümleri; pulmoner vazokonstrüksiyon, pulmoner hipertansiyon ve sağ kalp yetmezliği, sistemik vazokonstrüksiyon, sistemik hipertansiyon, eritropoezis, polisitemi vera görülebilir. Miyokard enfarktüsü, felç, aritmi ve hipertansiyon gibi kardiyo ve serebrovasküler hastalıkların riski yükselir. Erişkin hastalarda, tonsillektomi ile birlikte uvulupalatofaringoplasti yapılması ile semptomlarda belirgin düzelme sağlanabilmektedir (Moser 1987; Verse 2000). Isı-kontrollü radyofrekans uygulaması, semptomatik obstrüktif tonsiller hipertrofide güvenli ve etkili tedavi metotlarından biridir. Hastanın rahat tolere ettiği bir yöntemdir. Minimal ağrı ve disfaji görülse de, hastalar hızla normal aktivitelerine dönebilirler. Bu şekilde, tonsil boyutunda küçülme sağlanarak, havayolu genişlemekte ve semptomlar belirgin olarak azalmaktadır (Nelson 2000; Plant 2002). Büyümüş tonsiller, malign hastalığa da bağlı olabilir ve böyle bir şüphe söz konusu ise, doku tanısı için diagnostik tonsillektomi yapılmalıdır (Kornblut 1991).
Akut Obstrüktif Tonsiller Hipertrofi
Tonsil büyümesine bağlı akut üst solunum yolu obstrüksiyonu, genellikle akut enfeksiyon sonucu oluşur. Özellikle küçük çocuklarda, akut tonsillit ve peritonsiller apse altta yatan patolojik durumlardır. Nadiren tonsilde lenfoma veya atipik mikobakteri enfeksiyonu, havayolu obstrüksiyonu ile ortaya çıkabilir. Böyle bir durumda, genellikle daha önceden ses veya solunum paterninde değişiklikler olabilir. Uyanıkken yutkunma güçlüğü ile birlikte aşırı boğaz ağrısı, irregüler solunum ve horlama, üst solunum yolu obstrüksiyonu konusunda doktoru uyarmalıdır. Aile, bazen horlamayı, hatta apne ataklarını farketmeyebilir. Fizik muayene, oturur konumda, çocuğun sekresyonlarını kontrol ederek yapılmalıdır. Ses ve nefeste değişiklikler dikkate alınır. Oral kavite ve orofarinks dikkatle muayene edilir. Trismus, yumuşak damakta prolabasyon varsa, peritonsiller apseden şüphelenilmelidir. Epiglottit düşünülmüyorsa, lateral boyun grafisine gerek yoktur. Tedavi, havayolu obstrüksiyonunun ciddiyetine göre değişir. Çocuk, irritedir; oryantasyon bozukluğu ve letarji, acil havayolu obstrüksiyonunu düşündürür. Hastaneye alınır, monitorize edilir. Akut enfeksiyon için antibiyotik ve steroid tedavisi başlanır. Peritonsiller apse mevcutsa ve hasta koopere ise iğne aspirasyonu yapılır. Entübasyon veya çok ciddi durumlarda trakeotomi için gerekli hazırlıklar yapılır.
Akut ve kronik havayolu obstrüksiyonunun akut olarak düzelmesi sonucunda, akut post-obstrüktif pulmoner ödem gelişebilir. Klinik, uygun ventilasyon sağlanmasına rağmen oksijen satürasyonunun düşük kalması, akciğer kompliyansının azalması, bazı hastalarda endotrakeal tüpten pembe renkli balgamın aspire edilmesi şeklindedir. Bu durum, intratorasik basınçta ani değişiklikler sonrasında sıvının pulmoner damarlardan alveol içine ekstravaze olmasına bağlıdır. Tanı, hayat kurtarıcıdır. Pozitif end-ekspiratuar basınç uygulanır, i.v. diüretikler verilir. Intra-operatif akciğer grafisi alınmalıdır. Pulmoner ödem aşırı ise, konjestif kalp yetmezliği ortaya çıkabilir, bu durumda morfin ve dijital verilir. Hastanın daha sonra 48-72 saat yoğun bakımda tutulması uygun olur.
Kronik Obstrüktif Tonsil Hipertrofisi
Kronik tonsiller hipertrofi, daha çok çocuklarda görülen bir patolojik durumdur. Üst havayolu obstrüksiyonunun en sık nedenlerinden biri olup, kor pulmonale, pulmoner vasküler hipertansiyon ve alveoler hipoventilasyona yol açabilir (Noonan1965; Moser 1987). Kronik hipoksi ve hiperkapni sonucunda pulmoner vasküler rezistans artar. Kor pulmonale, sağ ventrikülde dilatasyon ve konjestif kalp yetmezliği ile sonuçlanır (Kara 2004). Tonsiller hipertrofisi olan çocuklarda, obstrüktif uyku apnesi de sıklıkla görülür. Bu çocuklarda, sıklıkla yüksek sesli horlama, ağız açık uyuma, gece sürekli uyanma, gündüz uyku hali, enürezis, uykuda hastanın anne-babası tarafından gözlemlenmiş apne periyodları, uykuda aşırı terleme, uyku sırasında sürekli hareket hali, düşük okul performansı, hiponazal konuşma (rhinolalia clausa), nadiren hipernazal konuşma (rhinolalia aperta) ortaya çıkar (Wiatrak 1999). Ayrıca, gündüz yutma güçlüğü ve iştahsızlık sık rastlanan şikayetlerdir. Yaşıtlarına oranla, boy ve kilo olarak daha küçük yüzde dilimi içinde yer alırlar. Obstrüksiyon ileri derecede ise, sabah baş ağrıları, öğrenme güçlüğü, saldırgan kişilik özelliklerinden aşırı çekingenliğe kadar varabilen davranış bozukluklarına rastlanabilir. Aşırı derecede horlaması olan çocuklarda, gözlemlenmiş apne periodları olmasa bile polisomnografi yapılmasında fayda vardır (Carrol 1995). Polisomnografinin, çocuklarda rutin uygulanması konusunda görüş ayrılıkları mevcuttur. Titizlikle alınmış bir hasta hikayesi ve muayenenin, çocuklarda obstrüktif uyku apnesi tanısı konulmasında yeterli olduğu da belirtilmiştir (Kara 2004). Bu çocuklarda, tonsillektomi yapıldığı zaman, hastanın kliniğinde ve polisomnografik bulgularında, dramatik iyileşme olur (Moser 1987).
Ciddi derecede havayolu obstrüksiyonu olan çocuklarda, enürezis de görülebilmektedir. Bu, sekonder enürezistir. Nedeni, REM (rapidly eye movements) uykusu döneminde, antidiüretik hormon salınımındaki regülasyon bozukluğudur. Bir diğer bozukluk ta REM uykusu döneminde, büyüme hormonu salınımı regülasyonunda görülmektedir (Leach 1992). Kronik adenotonsiller hipertrofisi olan çocuklarda, sürekli ağız açık solunum yapılmasına bağlı olarak, kraniofasiyal büyüme paterni etkilenmektedir. Maksillofasiyal büyüme anomalileri ve maloklüzyon gelişmektedir. Dil ve mandibula, geriye doğru yer değiştirmekte, bu da dental oklüzyon ve çene gelişimini etkilemektedir. Buna bağlı olarak, adenoid yüzü denilen, total anterior yüz uzunluğunun arttığı, birlikte retrognat yerleşimli mandibula görünümünün olduğu yapı ortaya çıkmaktadır. ‘Open-bite deformitesi’ ve ‘bukkal posterior cross-bite’ da görülebilmektedir (Oulis 1994). Bu tip çocuklarda, uzun bir yüz, ağzın sürekli açık olması, üst dudakta yukarı çekme ve üst kesici dişlerin açıkta olması gibi çocuğa zihinsel özürlü görüntüsü veren patolojik durumlar görülmektedir. Tonsil hipertrofisi olan 3-6 yaş arası 44 çocuk ve 29 kontrol grubu çocuk ile yapılan bir çalışmada, ağız açıklığı olan çocuklarda, düşük dil görünümü olduğu, alt ve üst dudaklarda, dil ve buksinatör kaslarda hipotoni, mastikasyon yapan kaslarda gelişme geriliği tespit edilmiştir. Ortodontik değerlendirmede, mandibulanın daha aşağı yerleşimli olduğu, alt-posterior fasiyal uzunlukta azalma olduğu saptanmıştır (Valera 2003). Lateral sefalometrik grafilerde, maksillofasiyal büyüme bozukluğu daha iyi değerlendirilebilmektedir (Oulis 1994).
ASİMETRİK TONSİL HİPERTROFİSİ
Bu duruma normal popülasyonda da rastlanabilir. Ancak kısa süre içinde meydana gelen tek taraflı tonsil hipertrofisinde malignansi riski yüksektir. Çocukluk yaş grubunda lenfoma, erişkinlerde ise lenfomanın yanısıra tonsilin epidermoid kanseri en sık görülen malignitelerdir.
1.Tonsil Lenfoması
Tonsil lenfomaları, lenfositik ve histiositik tipte olabilir. Özellikle palatin tonsillerde görülür. Hikaye, epidermoid karsinomlara göre daha kısa olup lezyonlar daha büyüktür. Ülserasyon göstermezler. Tonsilden gelişen bir lenfoma, sistemik lenfomanın ilk belirtisi olabilir. Bazen lenfoma, vücudun başka alanlarında görülmezken izole olarak tonsilde bulunabilir (Genç 2004). Lenfomada, bazen sadece tutulum bölgesinde şişlik olabilir, bazen de yaygınlık durumuna bağlı olarak ateş gece terlemesi, halsizlik, kilo kaybı, kaşıntı gibi sistemik belirtiler bulunabilir.
Hodgkin lenfomada ateş, Hodgkin dışı lenfomalara göre daha sıktır. Hodgkin lenfomada her türlü ateş görülebilir. Dalgalı ateş (Pel-Ebstein ateşi), çok sık görülmez. Lenfomada, lenfoid organlar (dalak, Waldeyer halkası) yanında, non-lenfoid dokular da tutulabilir (Akciğerler, plevra, perikard, karaciğer, gastrointestinal sistem, periton, kemikler, kemik iliği, böbrekler, deri, sinir sistemi vs.). Kemik iliği tutulumu varsa, ağır bir anemi görülür. Hastalığın aktif olduğu vakalarda lökositoz ve sedimentasyon yüksekliği dikkati çeker. Hodgkin lenfomada T lenfosit işlevleri bozulur, bunun sonucunda da tüberküloz, viral enfeksiyonlar (herpes, varisella zoster, sitomegalovirus), mantar, toksoplazma ve pnömosistis karini enfeksiyonları gelişebilir.
Tonsiller hipertrofiye neden olabilen ve nadir görülen diğer maligniteler ise, ekstramedüller plazmositom, lösemi ve metastatik neoplazmlardır. HIV pozitif hastalarda, malignansinin yanında, atipik enfeksiyöz ajanlar da hipertrofiye neden olabilir (Cortez 1979).
2. Tonsil Kanserleri
Tonsil kanserleri orofarenksin en sık rastlanan kanserleridir. Tüm orofarenks kanserleri içinde, %60-75 oranında görülürler. Genellikle kendisini gizleyen ve geç dönemde bulgu veren kanserlerdir. Bazı hastalar, tesadüfen rutin muayene sırasında tespit edilebilirler. Bir kısmında uzun zamandan beri geçmeyen boğazda takılma hissi, yutkunurken ağrı veya yutma güçlüğü olabilir. Bazen, hasta boyunda üst juguler lenf nodu metastazına ait kitle ile hekime başvurabilir. Tonsilin epidermoid karsinomunda genellikle mukozada ülserasyon ve servikal lenfadenopati mevcuttur. Belli başlı olarak, muayene görüntüsüne göre şu şekillerde gözlenebilirler: Tonsil üst kısmından köken alan, çevresi kabarık, ülsere ve endüre lezyon; tonsil fossası içinde lobüle, eksofitik lezyon; veya infiltre bir ülser (Syms 2000). Palpasyonda tonsil serttir. Dil basacağı ile hafifçe dokunulduğunda kanar.
Tonsil kanserleri yüzeyel olarak yayılır. Dil kökü, glossofarengeal kıvrımlar, piriform fossa, retromolar trigon ve yumuşak damağa yayılım olabilir. Posterior farengeal duvar genellikle tutulmaz. Derine doğru ilerledikçe, lingual sinir, inferior alveoler sinir, glossofarengeal sinir ve mandibula, ön tonsil plakası civarında tutulabilir. Bu durum şiddetli ağrıya sebep olur. Daha fazla ilerleyen tonsil kanserleri pterigoid adeleleri ve parafarengeal bölgeyi tutabilir. Tonsilin non-epidermoid malignansilerinde, sıklıkla normal tonsil mukozası görünümü olup, büyüklük açısından asimetri söz konusudur. Servikal adenopati olmayan hastalarda, normal mukoza mevcutsa, tonsil malignensisi gözden kaçabilir. Normal boyun muayenesi olan ve normal mukoza ile kaplı asimetrik tonsilleri olan 49 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada, karsinom insidansı %4.8 (2 hasta) olarak bulunmuştur (Syms 2000). Beaty ve ark.(1998) çalışmasında, 453 erişkin tonsillektomisinde, “Erişkin tonsillerinde malignensi için risk faktörleri”, 10 yıllık bir süre zarfında araştırılmış; sadece 13 (%2.8) hastada preoperatif tonsiller asimetri olduğu belirtilmiştir. Bu 453 hastanın 25’inde (% 5.5) tonsiller malignansi tespit edilmiştir. Olguların 12’sinde skuamoz hücreli karsinom, 8’inde lenfoid malignansi olduğu belirtilmiştir.
Unilateral tonsil hipertrofisi, neoplastik olabileceği için, tonsillektomi endikasyonlarından birini oluşturmaktadır. Bu nedenle, unilateral tonsil hipertrofisi olan hastalarda, tanı konulmamış bir malignensi olabileceğinden, hekimin hasta ile çok dikkatli konuşması gerekir. Çocuklarda asimetrik tonsil büyümesi, nadir görülen bir durumdur. Ayırıcı tanısında, lenfoma, malignensi, atipik enfeksiyonlar (Atipik mikobakteri enfeksiyonu, aktinomikoz ve fungal enfeksiyonlar) düşünülmelidir. Eksizyonel biyopsi yani diagnostik tonsillektomi yapılmalıdır.
TEK YA DA ÇİFT TARAFLI TONSİL HİPERTROFİSİ YAPAN DİĞER NEDENLER
Enfeksiyon ve Granülamatöz Hastalıklar
Tonsil hipertrofisi ve kronik inflamasyona yol açan nedenler arasında, enfeksiyöz ve granülomatöz hastalıklar da unutulmamalıdır. Tanı, serolojik çalışmalar, doku yayma ve kültürleri, radyolojik incelemeler ve biyopsi ile konulur. Faringeal tüberküloz, sıklıkla aktif pulmoner hastalığa sekonder olarak ortaya çıkar. Enfekte süt içilmesi de primer faringeal tüberküloza yol açabilir. Faringeal mukoza irregülerdir ve ülserasyonlar vardır. Yayma ve kültürde mikobakteri görülür veya üretilebilir.
Lupus eritematozis, fasiyal veya sistemik hastalıklarla birlikte görülür. Süperfisiyel ülserasyonlar, skar formasyonu ile iyileşir. Sifilitik gomlar, ağısız şişliklerdir, daha sonra ülserleşir ve skar formasyonu ile iyileşirler. Tonsil plikalarında perforasyon olabilir. Lepra, nodül ve ülserasyonlara yol açar. Doku kaybı ve skar oluşumu ile iyileşme olur. Tularemi, tonsillofarenjit şeklinde ortaya çıkabilir. Servikal lenfadenopatiler tonsillite eşlik edebilir (Arıkan 2003). Aktinomikoz, ağrısız mukozal şişlikler şeklinde görülür, daha sonra ülserasyon ve süpurasyon görülür. Akıntıda karekteristik sülfür granüllerinin görülmesi tipiktir. Blastomikoz, irregüler yüzeyel ülserasyon ve tabanda yumuşak granülasyonlarla ortaya çıkar. Koksidioidal granülomlar, tonsil plikaları ve yumuşak damakta diffüz granüler kalınlaşma ve yüzeyel epitelyal erozyonlarla seyreder. Crohn hastalığında, tonsilde aftöz ülserasyonlar ve granülomlar olabilir. Ancak bu hastalarda genelde sistemik patolojiler de birliktedir (Kornblut 1991).
TONSİL HİPERTROFİSİYLE KARIŞABİLEN DURUMLAR
Ayırıcı tanıda akılda tutulması gereken bir nokta parafarengeal bölge tümörlerinin tonsili mediale iterek veya invaze ederek tonsil hipertrofisi gibi bulgu verebilmeleridir. Bu tümörler nadir olarak görülürler. En sık tükrük bezi, nörojenik ve lenfoid kaynaklı primer tümörlere; ikinci sıklıkta ise komşu bölgelerdeki tümörlerin direkt yayılımı ve metastatik tümörlerine rastlanır (Kaya 1997). Tükrük bezlerinde en sık görülen tümör, pleomorfik adenomdur. Genellikle parotisten köken alır. Bölgedeki diğer minör tükrük bezlerinden de kaynaklanabilir. Minör tükrük bezi tümörleri, lateral faringeal duvar mukozası; serbest veya lenf nodlarında bulunabilen ektopik tükrük bezi dokularından gelişebilir. Lenforetiküler sistemden kaynaklanan giant lenfoid hiperplazi, Kimura Hastalığı, lenfoma (Hodgkin ne Non-Hodgkin), plazmositoma parafarengeal bölge tümörlerinin %10-15’ini oluştururlar. Anjiolenfoid hiperplazi (Kimura Hastalığı), kutanöz nodüllerle karakterize, sık rastlanmayan benign bir hastalıktır. Parafarengeal bölge tümörlerinin %80’i benign, %20’si maligndir. Malign tümörler, nazofarenks, orofarenks, mandibula, maksilla, oral kavite veya parotisten kaynaklanabilir. Primer tümörler, sıklıkla parotis bezinin derin lobundan veya minör tükrük bezlerinden köken alır. İkinci en sık rastlanan primer tümörler ise nörolemmoma ve paragangliomadır. Bu bölgede görülen diğer tümörler, çizgili veya düz kaslardan, vasküler yapılardan, yağ dokusundan ve kemik yapılardan kaynaklanabilir (Üstündağ 2004). Parafaringeal bölgede yer alan a. karotis internaya ait patolojiler ve anevrizmal dilatasyonlar da, pulsatil kitle şeklinde karşımıza çıkabilir.
TONSİL HİPERTROFİLERİNDE HASTAYA YAKLAŞIM
Erişkin yaş grubunda hipertrofik tonsiller ve buna bağlı olarak obstrüktif uyku apnesi görülebilmektedir. Hastaların major yakınmaları horlama; uyku esnasında nefes durması ve solunum zorluğu ile gün boyu uyuklamadır. Minör yakınmaları, dikkat isteyen aktivitelerin yapılmasında ve devam ettirilmesinde zorluk; fiziksel olarak dinlendirmeyen uyku, uykudan yorgun kalkma, sersemlik hissi; kişilik değişiklikleri; idrak (anlama) zorlukları; sabah başağrıları; noktüri; noktürnal enürez ve impotanstır. Hastalardan hikaye alınırken bu hususların özellikle sorulması gereklidir.
Muayene bulguları, erişkinlerde aşırı kilo, kısa ve kalın boyun çevresine ek olarak hipertrofik palatin tonsillerdir. Tonsiller hipertrofinin değerlendirilmesinde, Brodsky, Moore ve Stanievich (28) tarafından geliştirilen skaladan yararlanılabilinir. Bu skalaya göre ‘0’ havayolu obstrüksiyonu yapmayan tonsiller; 1+ ( %25)’ten az havayolu obstrüksiyonuna neden olan tonsiller; 2+ (%25 – %50) oranında hava yolu obstrüksiyonuna neden olan tonsiller; 3+ (%50 – %75) oranında hava yolu obstrüksiyonuna neden olan tonsiller; 4+ ( %75)’ten fazla derecede hava yolu obstrüksiyonuna neden olan tonsiller için kullanılmaktadır.
İlave muayene bulguları olarak saptanabilecek patolojik durumlar şunlardır:
Nazal kavitede (Septum deviasyonu, polipozis), nazofarenkste (lenfoid doku hiperplazisi), oral kavitede (Makroglossi, retrognati, mikrognati), orofarenkste (uzun, kalın, büyük gevşek yumuşak damak ve uvula; düşük damak kavsi; dar ve derinliği azalmış orofarenks boşluğu; belirgin, kalın, aşırı kısa ön ve arka tonsil plikaları; aşırı bol farenks mukozal kıvrımları; büyük ve/veya yüksek dil korpusu), hipofarenks/larenks’te (Belirgin dil kökü, lingual tonsil hipertrofisi, geriye ve aşağıya doğru aşırı düşük epiglot, inspirasyonda kollabe olan gevşek epiglot ve/veya aritenoid mukozası).
Üst hava yolunun değerlendirilmesi amacı ile endoskopi, Müller manevrası, radyolojik incelemeler (sefalometri, sineradyografi, floroskopi, videofloroskopi, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme yapılabilir. Endoskopik muayene, hasta uyurken ve uyanıkken yapılabilir. Uyurken yapılan endoskopi, uyku sırasındaki fizyolojik ve patolojik durumları daha iyi yansıtır. Öncelikle fiberoptik endoskoplarla muayene yapılır, daha sonra Müller manevrası uygulanarak, uyku sırasındaki negatif inspiratuar basınç taklit edilip gerçek tıkanıklık seviyesi tahmin edilmeye çalışılır. Sefalometride, direkt lateral kraniografi ile üst havayolu iskelet yapısı değerlendirilir. Genellikle, mandibuler düzlem ile hiyoidi dik olarak birleştiren uzaklığın ve arka nazal spin ile uvula alt ucunu birleştiren uzaklığın normale göre daha uzun, arka hava yolu boşluğunun ise normale göre daha dar olduğu saptanmıştır (Erişen 2002).
Bilgisayarlı tomografi (BT) ve magnetik rezonans görüntüleme (MRG), iskelet sistemi ve yumuşak doku patolojilerini değerlendirme amacı ile yaptırılabilir. BT ve MRG ile primer sahanın yanısıra boyundaki lenf bezlerinin değerlendirilmesi de yapılabilir. Özellikle muayenesi zor hastalarda derin doku planlarının tümör ile ilişkisinin ortaya konulması ve primer sahanın değerlendirilmesi için, boyundaki yağ ve adele dokusu fazla olan hastalarda ise olası boyun metastazlarının değerlendirilmesi amacı ile radyolojik değerlendirmeler kullanılabilir. MRG tetkiki yumuşak dokuları değerlendirmede, BT ise kemik dokuların durumu hakkında daha fazla bilgi verir. Her iki tetkik de yüzeyel mukoza invazyonunu değerlendirmede yetersiz kalmaktadır (Genç 2004).
Uyku çalışmaları olarak, polisomnografi, multipl uyku latensi testi (MSLT) yapılır. MSLT ile uykuya dalma eğilimi, objektif olarak ölçülür. Polisomnografi, uykunun hem REM, hem non-REM evrelerini içermeli, hem supin hem lateral pozisyonlarda yapılmalı, en az 2-4 saat, ideal olarak tüm bir gece uykusunu kapsamalıdır. Standart bir polisomnografi, şu ölçümleri içermelidir: Elektroensefalogram, sol ve sağ elektrookülogram, submental elektromiyelogram, nazal ve oral hava akımı, solunum hareketleri ve eforu, oksijen saturasyon seviyeleri, elektrokardiyogram, anterior tibialis kası EMG’si, uyku pozisyonu ve ösefagus basınç monitorizasyonu.
Çocuklarda kronik tonsiller hipertrofi, değişik derecelerde hava yolu obstrüksiyonuna yol açması nedeniyle, tonsillektomi endikasyonlarından birini oluşturmaktadır. Tonsiller doğumda küçüktür, daha sonra özellikle 1-4 yaşları arasında artan immünolojik aktivite dolayısı ile büyümeye başlar (Wiatrak 1999).Genel olarak sekiz yaşından sonra tonsil dokusunda regresyon olur. Bunun nedeni, tonsildeki immün fonksiyonların en fazla 3-10 yaşları arasında olmasıyla açıklanabilir).
Hipertrofik ve kronik enfekte tonsillerde, patojen bakteriler, özellikle beta laktamaz üretenler, sağlam tonsillere oranla daha fazla miktarda bulunmuştur (Brodsky 1993). Bu çalışmada, tonsilin iç kısmından kültür alındığı için, yüzey kültürlerine oranla daha güvenilir olduğu düşünülmektedir. Rekürrent akut viral ve bakteriyel enfeksiyonlarda, tonsiller dokudaki patojen bakteri kolonizasyonu değişmekte; bunun sonucunda lenfoid dokuda hipertrofi gelişmektedir (Brodksy ve Koch 1993). Kronik bakteriyel enfeksiyonlara ek olarak, sigara dumanına maruz kalmak ta, çocuklarda tonsiller hipertrofiye neden olmaktadır (Wiatrak 1999)
Çocuğun boyu, kilosu, büyüme eğrisi belirlenir. Down Sendromu, Crouzon Sendromu’nda, orta yüz hipoplazisi, Treacher Collins Sendromu’nda ise mandibula hipoplazisi gibi kraniofasiyal anomaliler ve nöromusküler bozukluklar varsa, daha az derecede tonsiller büyüme olduğunda da obstrüksiyon ortaya çıkabilir. Bu durumda altta yatan medikal problemler ve özellikle kraniofasiyal dismorfizm unutulmamalıdır.
Oral kavite ve orofarenks muayenesi önemlidir. Dil ekstrüzyonu ve öğürme refleksi, tonsillerin olduğundan büyük görünmesine yol açar. Çocuklar, ağız dikkatle açılarak ve dil yavaş olarak ağız tabanına bastırılarak muayene edilmelidir. Dili bastırmadan sadece inspeksiyonla da tonsillerin şekli ve büyüklüğü değerlendirilebilir. Uzun yumuşak damak, prominent dil, küçük orofarenks varsa, sadece inspeksiyonla muayene zor olur. Dile sirkümvallat papillanın önünden, çocuğu öğürtmeden bastırmak gerekir.Tonsil inferior polü görülemiyorsa, dile daha fazla bastırmak gerekir. Alt kısımda asimetrik büyüme, hipofaringeal obstrüksiyona neden olabilir. Bu kısım, farenksin en dar yeridir; ve özellikle çocuk uykuda ve kas tonusu azaldığı zaman obstrüksiyon ortaya çıkabilir.
Tonsiller hipertrofiye sekonder olarak, palatal hareketlerin yetersizliği sonrasında gelişen velofarengeal yetmezlik konusunda, fleksibl endoskopik nazofaringoskopi tanı koydurucudur. Tonsiller hipertrofinin tek başına orta kulak basıncına olumsuz bir etkisi yoktur (Koç 1996), ancak kulak için fokal enfeksiyon kaynağı olabilir.
Tümör şüphesi ya da komplikasyona giden enfeksiyon durumlarında, kontrastlı BT ve MRG tetkikleri yaptırılmalıdır.
Obstrüktif tonsillerin objektif ölçümü zordur. Uyku polisomnogramı, her zaman mümkün olmayabilir. Çocuklarda standardizasyon zordur. Parsiyel obstrüktif hipoventilasyon, ciddi sekellere yol açabilir. Çocuklarda teyp veya video ile sesli kayıt yapılması, genellikle yetersiz sonuç verir. Sadece oksimetri yapılırsa, oksijen desaturasyonu olmadan apne ve hipopneler gözden kaçabilir. Uyku sonografisi, polisomnografi ile koroledir, ancak çok sık kullanılmamaktadır. Bu durumda klinik muayene daha çok önem kazanmaktadır. Horlama, gündüz uykuya meyil, kronik ağız açık solunum, boyun ekstansiyon durumunda uyuma önemli klinik bulgulardır.
Obstrüktif semptomları ve hipertrofik tonsilleri olan çocuklarda, tonsillektomi esas tedavi olmakla birlikte; 3-6 hafta antibiotik alımı sonrasında, hastaların %30’unda obstrüktif semptomlarda düzelme görülebilmektedir. Ancak relaps oranı yüksektir. Küçük çocuklarda hava yolu dar olduğu için, relaps yüzdesi daha yüksektir. Bu tedaviye yanıt alınamazsa tonsillektomi önerilir (Brodsky 1999).
Tonsillektomi ile, semptomlar hızla düzelmekte ve prognoz da oldukça iyi olmaktadır (Paradise 1992; Bluestone 1992).
KAYNAKLAR
Kornblut AD. Non-neoplastic diseases of the tonsils and adenoids. In: Paparella MD, Shumrick DA, Gluckman JL, Meyerhoff WL (eds) Otolaryngology, volume III Head and Neck, third edition, Philadelphia: WB Saunders Company, 1991, 2129-2147.
Haynes BF, Fauci AS. Introduction to clinical immunology. In: Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf RG, Wılson JD, Martin JB, Fauci AS, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine 1. Eleventh edition, New York: McGraw-Hill Book Company, 1987: 328-337.
Richardson MA. Sore throat, tonsillitis, and adenoiditis. Medical Clinics of North America 1999; 83: 75-83.
Brodsky L. Adenotonsillar diasease in children. In: Cotton RT, Myer CM (Eds.). Practical Pediatric Otolaryngology. Ph,ladelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1999: 15-40.
Paradise JL. Etiology and management of pharyngitis and pharyngotonsillitis in children: a current review. Ann Otol Rhinol Laryngol 1992; 101: 51-57.
Bluestone CD. Current indications for tonsillectomy and adenoidectomy, Ann Otol Rhinol Laryngol 1992; 101: 58-64 .
Huth K, Kracht J, Schoenborn W, Fuhrman W. Tangier-Krankheit (Hyp-Lipoproteinamie). Deutsch. Med. Wochenschr. 1970, 95: 2357-2361
Wiatrak BJ, Woolley AJ. Pharyngitis and adenotonsillar diasease. In: Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Richardson MA, Schuller DE (eds). Pediatric Otolaryngology—Head & Neck Surgery, third ed. St Louis: Mosby Year Book, 1999: 188-215.
Üstündağ E. Parafarengeal bölge tümörleri. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş-Boyun Cerrahisi, Koç C. (Editör), Güneş Kitabevi, Ankara, 2004, s 927-940.
Hill FT. Infections of the lymphoid tissue. In Coates GM, Schenck HP and Miller MV (eds). Otolaryngology. Hagerstown : WF Prior Inc., 1960.
Erişen L. Obstrüktif uyku apnesi sendromu. Çelik O (Editör). Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. İstanbul: Turgut Yayıncılık, 2002: 964-984.
Verse T, Kroker BA, Pirsig W, Brosch S. Tonsillectomy as a treatment of obstructive sleep apnea in adults with tonsillar hypertrophy. Laryngoscope. 2000 Sep;110(9):1556-1559.
Moser RJ 3rd, Rajagopal KR. Obstructive sleep apnea in adults with tonsillar hypertrophy. Arch Intern Med. 1987 Jul;147 (7):1265-1267.
NelsonLM. Radiofrequency treatment for obstructive tonsillar hypertrophy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000 Jun; 126(6): 736-740.
Plant RL. Radiofrequency treatment of tonsillar hypertrophy.Laryngoscope. 2002 Aug;112(8 Pt 2):20-22.
Noonan JA. Reversible cor pulmonale due to hypertrophied tonsils and adenoids: studied in two cases. Circulation 1965, 32: 164.
Kara CO. Tonsil-adenoid ve farenks enfeksiyonları.. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş-Boyun Cerrahisi, Koç C. (Editör), Güneş Kitabevi, Ankara, 2004, s 825-833.
Carrol JL. Inability of clinical history to distinguish primary snoring from obstructive sleep apnea syndrome in children. Chest 1995; 108: 610.
Leach J. Polysomnographic and clinical findings in children with obstructive sleep apnea. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992, 118: 741.
Oulis CJ. The effect of hypertrophic adenoids and tonsils on the development of posterior crossbite and oral habits. J Clin Pediatr Den 1994; 18: 197.
Valera FC, Travitzki LV, Mattar SE, Matsumoto MA, Elias AM, Anselmo-Lima WT. Muscular, functional and orthodontic changes in pre school children with enlarged adenoids and tonsils. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003 Jul; 67 (7) : 761-770.
Genç E, Dal T. Orofarenks Kanserleri. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş-Boyun Cerrahisi, Koç, C. (Editör), Güneş Kitabevi, Ankara, 2004, s 965-984.
Cortez EA, Mattox DE, Holt GR, Gates GA. Unilateral tonsillar enlargement. Otolaryngol Head Neck Surg. 1979 Nov-Dec;87(6):707-716.
Syms MJ, Birkmire-Peters DP, Holtel MR. Incidence of carcinoma in incidental tonsil asymmetry. Laryngoscope. 2000 Nov;110(11):1807-1810.
Beaty MM, Funk GF, Karnell LH. Risk factors for malignancy in adult tonsils. Head Neck 1998; 20: 399-403.
Arikan O, Koc C, Bozdogan O: Tularemia presenting as tonsillopharyngitis and servical lymphadenitis: a case report and review of the literature. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2003, 260(6):298-300.
Kaya S. Tükrük Bezi Hastalıkları. Ankara: Güneş Kitabevi, 1997. Brodsky L, Moore L and Stanievich JF. A comparison of tonsiller size and oropharyngeal dimensions in children with obstructive adenotonsillar hypertrophy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1988: 13: 149.
Brodsky L, Radomski K, Gendler J. The effect of post-operative instructions on recovery after tonsillectomy and adenoidectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1993: 25: 133.
Brodsky L, Koch RJ. Bacteriology and immunology of normal and diseased adenoids in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993, 119: 821.32
Koç C, Özbek C, Akyol U, Özdem C. Effect of adenoidectomy and tonsillectomy on the intratympanic pressure. 3rd European Congress of Otolaryngology Head and Neck Surgery, June 9-14 1996, Budapest, Hungary. Symposium book p. 41-44.
Palatin Tonsillerin Görevleri
İmmün sistemin temel efektör ve regülatuar hücreleri, T lenfositler, B lenfositler, büyük granüler lenfositler ve monosit-makrofajlardır. Matür B lenfositler, kemik iliğindeki prekürsör hücrelerden köken alırlar. Primer görevleri antikor üretmektir. T lenfositler, fetal ve erken postnatal dönemde timusa migrasyon gösteren kemik iliği prekürsör hücrelerinden köken alırlar. Hücresel immünitede görev yaparlar. Sitotoksik hücreler, virusla enfekte hücreler veya yabancı hücrelerin lizisini gerçekleştirirler (Haynes 1987).
Antikor yapımı, interferon-gama ve lenfokinlerin yapımında görev alan palatin tonsiller primer olarak B lenfositlerinden oluşmuşlardır. T lenfositler, total volümün %40’ını oluştururlar (Richardson MA 1999). Hayatın erken dönemlerinde, inspirasyon havasının alt solunum yollarına inmeden önce temizlenmesinde yardımcıdırlar. Doku çalışmalarında, tonsil lenfositlerinin sekretuar (s) IgA gibi sekretuar immunglobulinler salgıladıkları gösterilmiştir. Bunun yanında tonsiller dokularda konak direncinde rol oynayan “natural killer” hücreler bulunmuş ve IgE üretildiği saptanmıştır. Bu bulgular, faringeal lenfatik dokuların immünolojik rolü olduğunu göstermekle birlikte bir konsensus mevcut değildir (Kornblut 1991).
Tonsil Hiperplazisi
Hiperplazi, dokuda normal hücre sayısının aşırı artımı ile doku ve/veya organın büyümesidir. Tonsil parankimindeki hücre sayısında bütünüyle artış olmaktadır. Böylece belirgin olan hücresel aktivite, tonsiller folliküllerdeki germinal merkezlerde görülmektedir (Kornblut 1991). Ancak, sadece B hücreleri ve lenfoid folliküller değil, tonsildeki tüm hücrelerde artış mevcuttur (Brodsky 1999). Tek başına hiperplazi, bir hastalık değildir ve sadece artmış immünolojik aktivitenin bir sonucu olarak düşünülebilir (Richardson 1999).
Tonsil Hipertrofisi
Hipertrofi, büyümüş tonsil içinde, lenfoid folliküllerin (B hücrelerinin) ekspansiyonudur (Brodsky 1999). Tonsil hipertrofisi, inflamatuar değişiklikleri takip ettiği zaman, büyüklük artışı, özellikle tonsil stromasındaki konektif dokuda ve tonsil kriptlerinde, hücresel debris ve tuz depozitlerinin kriptleri obstrükte etmesi sonucunda olmaktadır (Kornblut 1991). Tonsil hipertrofisinin nedenleri şunlardır:
Diyet,
Genetik faktörler,
Kişisel değişiklikler,
Lokal ve sistemik enfeksiyon episodları, özellikle bakteriyel ve viral enfeksiyonlar,
Sigara dumanına maruz kalma,
Tangier hastalığı.
Asimetrik tonsil hipertrofileri: [Tonsil tümörleri, atipik enfeksiyonlar (Atipik mikobakteri ve fungal enfeksiyonlar), granülomatöz hastalıklar, parafarengeal bölge tümörleri ve diğer patolojileri nedeniyle olmaktadır]. Tümöral lezyonlar erişkinlerde daha fazla görülmektedir (Kornblut 1991; Richardson 1999; Wiatrak 1999; Üstündağ 2004).
Tangier hastalığı, tonsillerin sarı-turuncu renkli hipertrofisidir ve alfa lipoprotein eksikliği sonrasında, tonsilde masif kolesterol depolanmasına bağlı olarak meydana gelir (Huth 1970). Tonsilin büyüklüğü, mekanik obstrüksiyon yapacak kadar; ve kişinin yeme ve solunum işlevlerini etkileyecek boyutta ise önemlidir. İnflamasyon veya tonsillite bağlı olması şart değildir. Ancak, akut havayolu obstrüksiyonu yapacak büyüklükteki tonsiller, genellikle akut enfeksiyonla birlikte görülürler. Tonsil hipertrofisi, obstrüksiyon da yapıyorsa çocukluk dönemindeki en sık tonsillektomi sebeplerinden birini oluşturur. Kronik tonsiller hipertrofi, asemptomatik olabilir ve hiç bir probleme yol açmayabilir. Bununla birlikte, tonsil boyutunda belirgin büyüme ile giden patolojik durumlar, çocuklardaki obstrüktif uyku apnesinin %80 nedenini oluşturmaktadır (Richardson 1999). Tonsiller hipertrofi, erken çocukluk döneminde başlar ve puberte dönemindeki atrofik değişiklikler oluşana kadar devam eder (Hill 1960). Bu olayın nedeni tam bilinmemektedir.
Tonsiller hipertrofi patofizyolojisi, özellikle son 10-15 yılda daha fazla ilgi çekmeye başlamıştır. Çocuklarda büyümüş tonsiller varsa, havayolu obstrüksiyonunun klinik bulguları ortaya çıkabilir. Bu durum, orofarenks lateral çapının daralma oranı ile ilişkilidir. Kraniofasiyal dismorfik ve anatomik değişiklikler ve hatta az derecede adenotonsiller hipertrofi bile havayolu obstrüksiyonuna yol açabilir. Hipertrofik tonsiller, sıklıkla H. Influenza ile enfektedirler. Bakteriyel homeostazisdeki değişiklikler sonrasında, bakteriyel konsantrasyon artar. Immünolojik değişiklikler olabilir. Antijenik stimulusa cevapta azalma görülebilir. Uyku bozukluğu konusunda şikayet olmasa bile, bu konu ekarte edilmelidir. En sık şikayet horlamadır. Nadiren çocuğun hiperekstansiyonda uyuduğu tarif edilebilir.
Asosiye semptomlar, sabah başağrısı, sekonder enürezis, gündüz hipersomnolans, letarji, davranış değişiklikleri, okul performansında değişiklikler, disfaji birlikte görülebilen semptomlardır. Çocuğun büyüme eğrisinde gösterilebilecek şekilde büyüme bozukluğu ortaya çıkabilir. Oral kalori alımı, çocuğun solunum problemleri dolayısı ile fazla kullanımına bağlı olarak yetersiz kalabilir. Ciddi vakalarda cor pulmonale sonucu konjestif kalp yetmezliği gelişebilir. Bazı çocuklarda obstrüktif apne oluşur. Boğaz enfeksiyonu hikayesi sıklıkla yoktur ve patolojik büyümüş tonsiller her zaman olmayabilir.
Erişkinde Tonsil Hipertrofisi
Erişkinlerde de büyümüş tonsillere bağlı obstrüktif uyku apnesi görülmesi nadir değildir. Bu hastalar, genellikle şişman, aşırı uykulu ve horlayan kişilerdir. Uykuda apne nöbetleri horlamayı takiben ortaya çıkar ve apneyi takiben uyku ya yüzeyselleşir ya da kişi uyanır. Gece uykusunda tekrarlayan apneler sonucu normal uyku yapısı bozulur, kişi sabahları başağrısı ile dinlenememiş bir şekilde uyanır. Bu hastalarda vagal bradikardi, ektopik atımlar, açıklanamayan gece ölümleri; pulmoner vazokonstrüksiyon, pulmoner hipertansiyon ve sağ kalp yetmezliği, sistemik vazokonstrüksiyon, sistemik hipertansiyon, eritropoezis, polisitemi vera görülebilir. Miyokard enfarktüsü, felç, aritmi ve hipertansiyon gibi kardiyo ve serebrovasküler hastalıkların riski yükselir. Erişkin hastalarda, tonsillektomi ile birlikte uvulupalatofaringoplasti yapılması ile semptomlarda belirgin düzelme sağlanabilmektedir (Moser 1987; Verse 2000). Isı-kontrollü radyofrekans uygulaması, semptomatik obstrüktif tonsiller hipertrofide güvenli ve etkili tedavi metotlarından biridir. Hastanın rahat tolere ettiği bir yöntemdir. Minimal ağrı ve disfaji görülse de, hastalar hızla normal aktivitelerine dönebilirler. Bu şekilde, tonsil boyutunda küçülme sağlanarak, havayolu genişlemekte ve semptomlar belirgin olarak azalmaktadır (Nelson 2000; Plant 2002). Büyümüş tonsiller, malign hastalığa da bağlı olabilir ve böyle bir şüphe söz konusu ise, doku tanısı için diagnostik tonsillektomi yapılmalıdır (Kornblut 1991).
Akut Obstrüktif Tonsiller Hipertrofi
Tonsil büyümesine bağlı akut üst solunum yolu obstrüksiyonu, genellikle akut enfeksiyon sonucu oluşur. Özellikle küçük çocuklarda, akut tonsillit ve peritonsiller apse altta yatan patolojik durumlardır. Nadiren tonsilde lenfoma veya atipik mikobakteri enfeksiyonu, havayolu obstrüksiyonu ile ortaya çıkabilir. Böyle bir durumda, genellikle daha önceden ses veya solunum paterninde değişiklikler olabilir. Uyanıkken yutkunma güçlüğü ile birlikte aşırı boğaz ağrısı, irregüler solunum ve horlama, üst solunum yolu obstrüksiyonu konusunda doktoru uyarmalıdır. Aile, bazen horlamayı, hatta apne ataklarını farketmeyebilir. Fizik muayene, oturur konumda, çocuğun sekresyonlarını kontrol ederek yapılmalıdır. Ses ve nefeste değişiklikler dikkate alınır. Oral kavite ve orofarinks dikkatle muayene edilir. Trismus, yumuşak damakta prolabasyon varsa, peritonsiller apseden şüphelenilmelidir. Epiglottit düşünülmüyorsa, lateral boyun grafisine gerek yoktur. Tedavi, havayolu obstrüksiyonunun ciddiyetine göre değişir. Çocuk, irritedir; oryantasyon bozukluğu ve letarji, acil havayolu obstrüksiyonunu düşündürür. Hastaneye alınır, monitorize edilir. Akut enfeksiyon için antibiyotik ve steroid tedavisi başlanır. Peritonsiller apse mevcutsa ve hasta koopere ise iğne aspirasyonu yapılır. Entübasyon veya çok ciddi durumlarda trakeotomi için gerekli hazırlıklar yapılır.
Akut ve kronik havayolu obstrüksiyonunun akut olarak düzelmesi sonucunda, akut post-obstrüktif pulmoner ödem gelişebilir. Klinik, uygun ventilasyon sağlanmasına rağmen oksijen satürasyonunun düşük kalması, akciğer kompliyansının azalması, bazı hastalarda endotrakeal tüpten pembe renkli balgamın aspire edilmesi şeklindedir. Bu durum, intratorasik basınçta ani değişiklikler sonrasında sıvının pulmoner damarlardan alveol içine ekstravaze olmasına bağlıdır. Tanı, hayat kurtarıcıdır. Pozitif end-ekspiratuar basınç uygulanır, i.v. diüretikler verilir. Intra-operatif akciğer grafisi alınmalıdır. Pulmoner ödem aşırı ise, konjestif kalp yetmezliği ortaya çıkabilir, bu durumda morfin ve dijital verilir. Hastanın daha sonra 48-72 saat yoğun bakımda tutulması uygun olur.
Kronik Obstrüktif Tonsil Hipertrofisi
Kronik tonsiller hipertrofi, daha çok çocuklarda görülen bir patolojik durumdur. Üst havayolu obstrüksiyonunun en sık nedenlerinden biri olup, kor pulmonale, pulmoner vasküler hipertansiyon ve alveoler hipoventilasyona yol açabilir (Noonan1965; Moser 1987). Kronik hipoksi ve hiperkapni sonucunda pulmoner vasküler rezistans artar. Kor pulmonale, sağ ventrikülde dilatasyon ve konjestif kalp yetmezliği ile sonuçlanır (Kara 2004). Tonsiller hipertrofisi olan çocuklarda, obstrüktif uyku apnesi de sıklıkla görülür. Bu çocuklarda, sıklıkla yüksek sesli horlama, ağız açık uyuma, gece sürekli uyanma, gündüz uyku hali, enürezis, uykuda hastanın anne-babası tarafından gözlemlenmiş apne periyodları, uykuda aşırı terleme, uyku sırasında sürekli hareket hali, düşük okul performansı, hiponazal konuşma (rhinolalia clausa), nadiren hipernazal konuşma (rhinolalia aperta) ortaya çıkar (Wiatrak 1999). Ayrıca, gündüz yutma güçlüğü ve iştahsızlık sık rastlanan şikayetlerdir. Yaşıtlarına oranla, boy ve kilo olarak daha küçük yüzde dilimi içinde yer alırlar. Obstrüksiyon ileri derecede ise, sabah baş ağrıları, öğrenme güçlüğü, saldırgan kişilik özelliklerinden aşırı çekingenliğe kadar varabilen davranış bozukluklarına rastlanabilir. Aşırı derecede horlaması olan çocuklarda, gözlemlenmiş apne periodları olmasa bile polisomnografi yapılmasında fayda vardır (Carrol 1995). Polisomnografinin, çocuklarda rutin uygulanması konusunda görüş ayrılıkları mevcuttur. Titizlikle alınmış bir hasta hikayesi ve muayenenin, çocuklarda obstrüktif uyku apnesi tanısı konulmasında yeterli olduğu da belirtilmiştir (Kara 2004). Bu çocuklarda, tonsillektomi yapıldığı zaman, hastanın kliniğinde ve polisomnografik bulgularında, dramatik iyileşme olur (Moser 1987).
Ciddi derecede havayolu obstrüksiyonu olan çocuklarda, enürezis de görülebilmektedir. Bu, sekonder enürezistir. Nedeni, REM (rapidly eye movements) uykusu döneminde, antidiüretik hormon salınımındaki regülasyon bozukluğudur. Bir diğer bozukluk ta REM uykusu döneminde, büyüme hormonu salınımı regülasyonunda görülmektedir (Leach 1992). Kronik adenotonsiller hipertrofisi olan çocuklarda, sürekli ağız açık solunum yapılmasına bağlı olarak, kraniofasiyal büyüme paterni etkilenmektedir. Maksillofasiyal büyüme anomalileri ve maloklüzyon gelişmektedir. Dil ve mandibula, geriye doğru yer değiştirmekte, bu da dental oklüzyon ve çene gelişimini etkilemektedir. Buna bağlı olarak, adenoid yüzü denilen, total anterior yüz uzunluğunun arttığı, birlikte retrognat yerleşimli mandibula görünümünün olduğu yapı ortaya çıkmaktadır. ‘Open-bite deformitesi’ ve ‘bukkal posterior cross-bite’ da görülebilmektedir (Oulis 1994). Bu tip çocuklarda, uzun bir yüz, ağzın sürekli açık olması, üst dudakta yukarı çekme ve üst kesici dişlerin açıkta olması gibi çocuğa zihinsel özürlü görüntüsü veren patolojik durumlar görülmektedir. Tonsil hipertrofisi olan 3-6 yaş arası 44 çocuk ve 29 kontrol grubu çocuk ile yapılan bir çalışmada, ağız açıklığı olan çocuklarda, düşük dil görünümü olduğu, alt ve üst dudaklarda, dil ve buksinatör kaslarda hipotoni, mastikasyon yapan kaslarda gelişme geriliği tespit edilmiştir. Ortodontik değerlendirmede, mandibulanın daha aşağı yerleşimli olduğu, alt-posterior fasiyal uzunlukta azalma olduğu saptanmıştır (Valera 2003). Lateral sefalometrik grafilerde, maksillofasiyal büyüme bozukluğu daha iyi değerlendirilebilmektedir (Oulis 1994).
ASİMETRİK TONSİL HİPERTROFİSİ
Bu duruma normal popülasyonda da rastlanabilir. Ancak kısa süre içinde meydana gelen tek taraflı tonsil hipertrofisinde malignansi riski yüksektir. Çocukluk yaş grubunda lenfoma, erişkinlerde ise lenfomanın yanısıra tonsilin epidermoid kanseri en sık görülen malignitelerdir.
1.Tonsil Lenfoması
Tonsil lenfomaları, lenfositik ve histiositik tipte olabilir. Özellikle palatin tonsillerde görülür. Hikaye, epidermoid karsinomlara göre daha kısa olup lezyonlar daha büyüktür. Ülserasyon göstermezler. Tonsilden gelişen bir lenfoma, sistemik lenfomanın ilk belirtisi olabilir. Bazen lenfoma, vücudun başka alanlarında görülmezken izole olarak tonsilde bulunabilir (Genç 2004). Lenfomada, bazen sadece tutulum bölgesinde şişlik olabilir, bazen de yaygınlık durumuna bağlı olarak ateş gece terlemesi, halsizlik, kilo kaybı, kaşıntı gibi sistemik belirtiler bulunabilir.
Hodgkin lenfomada ateş, Hodgkin dışı lenfomalara göre daha sıktır. Hodgkin lenfomada her türlü ateş görülebilir. Dalgalı ateş (Pel-Ebstein ateşi), çok sık görülmez. Lenfomada, lenfoid organlar (dalak, Waldeyer halkası) yanında, non-lenfoid dokular da tutulabilir (Akciğerler, plevra, perikard, karaciğer, gastrointestinal sistem, periton, kemikler, kemik iliği, böbrekler, deri, sinir sistemi vs.). Kemik iliği tutulumu varsa, ağır bir anemi görülür. Hastalığın aktif olduğu vakalarda lökositoz ve sedimentasyon yüksekliği dikkati çeker. Hodgkin lenfomada T lenfosit işlevleri bozulur, bunun sonucunda da tüberküloz, viral enfeksiyonlar (herpes, varisella zoster, sitomegalovirus), mantar, toksoplazma ve pnömosistis karini enfeksiyonları gelişebilir.
Tonsiller hipertrofiye neden olabilen ve nadir görülen diğer maligniteler ise, ekstramedüller plazmositom, lösemi ve metastatik neoplazmlardır. HIV pozitif hastalarda, malignansinin yanında, atipik enfeksiyöz ajanlar da hipertrofiye neden olabilir (Cortez 1979).
2. Tonsil Kanserleri
Tonsil kanserleri orofarenksin en sık rastlanan kanserleridir. Tüm orofarenks kanserleri içinde, %60-75 oranında görülürler. Genellikle kendisini gizleyen ve geç dönemde bulgu veren kanserlerdir. Bazı hastalar, tesadüfen rutin muayene sırasında tespit edilebilirler. Bir kısmında uzun zamandan beri geçmeyen boğazda takılma hissi, yutkunurken ağrı veya yutma güçlüğü olabilir. Bazen, hasta boyunda üst juguler lenf nodu metastazına ait kitle ile hekime başvurabilir. Tonsilin epidermoid karsinomunda genellikle mukozada ülserasyon ve servikal lenfadenopati mevcuttur. Belli başlı olarak, muayene görüntüsüne göre şu şekillerde gözlenebilirler: Tonsil üst kısmından köken alan, çevresi kabarık, ülsere ve endüre lezyon; tonsil fossası içinde lobüle, eksofitik lezyon; veya infiltre bir ülser (Syms 2000). Palpasyonda tonsil serttir. Dil basacağı ile hafifçe dokunulduğunda kanar.
Tonsil kanserleri yüzeyel olarak yayılır. Dil kökü, glossofarengeal kıvrımlar, piriform fossa, retromolar trigon ve yumuşak damağa yayılım olabilir. Posterior farengeal duvar genellikle tutulmaz. Derine doğru ilerledikçe, lingual sinir, inferior alveoler sinir, glossofarengeal sinir ve mandibula, ön tonsil plakası civarında tutulabilir. Bu durum şiddetli ağrıya sebep olur. Daha fazla ilerleyen tonsil kanserleri pterigoid adeleleri ve parafarengeal bölgeyi tutabilir. Tonsilin non-epidermoid malignansilerinde, sıklıkla normal tonsil mukozası görünümü olup, büyüklük açısından asimetri söz konusudur. Servikal adenopati olmayan hastalarda, normal mukoza mevcutsa, tonsil malignensisi gözden kaçabilir. Normal boyun muayenesi olan ve normal mukoza ile kaplı asimetrik tonsilleri olan 49 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada, karsinom insidansı %4.8 (2 hasta) olarak bulunmuştur (Syms 2000). Beaty ve ark.(1998) çalışmasında, 453 erişkin tonsillektomisinde, “Erişkin tonsillerinde malignensi için risk faktörleri”, 10 yıllık bir süre zarfında araştırılmış; sadece 13 (%2.8) hastada preoperatif tonsiller asimetri olduğu belirtilmiştir. Bu 453 hastanın 25’inde (% 5.5) tonsiller malignansi tespit edilmiştir. Olguların 12’sinde skuamoz hücreli karsinom, 8’inde lenfoid malignansi olduğu belirtilmiştir.
Unilateral tonsil hipertrofisi, neoplastik olabileceği için, tonsillektomi endikasyonlarından birini oluşturmaktadır. Bu nedenle, unilateral tonsil hipertrofisi olan hastalarda, tanı konulmamış bir malignensi olabileceğinden, hekimin hasta ile çok dikkatli konuşması gerekir. Çocuklarda asimetrik tonsil büyümesi, nadir görülen bir durumdur. Ayırıcı tanısında, lenfoma, malignensi, atipik enfeksiyonlar (Atipik mikobakteri enfeksiyonu, aktinomikoz ve fungal enfeksiyonlar) düşünülmelidir. Eksizyonel biyopsi yani diagnostik tonsillektomi yapılmalıdır.
TEK YA DA ÇİFT TARAFLI TONSİL HİPERTROFİSİ YAPAN DİĞER NEDENLER
Enfeksiyon ve Granülamatöz Hastalıklar
Tonsil hipertrofisi ve kronik inflamasyona yol açan nedenler arasında, enfeksiyöz ve granülomatöz hastalıklar da unutulmamalıdır. Tanı, serolojik çalışmalar, doku yayma ve kültürleri, radyolojik incelemeler ve biyopsi ile konulur. Faringeal tüberküloz, sıklıkla aktif pulmoner hastalığa sekonder olarak ortaya çıkar. Enfekte süt içilmesi de primer faringeal tüberküloza yol açabilir. Faringeal mukoza irregülerdir ve ülserasyonlar vardır. Yayma ve kültürde mikobakteri görülür veya üretilebilir.
Lupus eritematozis, fasiyal veya sistemik hastalıklarla birlikte görülür. Süperfisiyel ülserasyonlar, skar formasyonu ile iyileşir. Sifilitik gomlar, ağısız şişliklerdir, daha sonra ülserleşir ve skar formasyonu ile iyileşirler. Tonsil plikalarında perforasyon olabilir. Lepra, nodül ve ülserasyonlara yol açar. Doku kaybı ve skar oluşumu ile iyileşme olur. Tularemi, tonsillofarenjit şeklinde ortaya çıkabilir. Servikal lenfadenopatiler tonsillite eşlik edebilir (Arıkan 2003). Aktinomikoz, ağrısız mukozal şişlikler şeklinde görülür, daha sonra ülserasyon ve süpurasyon görülür. Akıntıda karekteristik sülfür granüllerinin görülmesi tipiktir. Blastomikoz, irregüler yüzeyel ülserasyon ve tabanda yumuşak granülasyonlarla ortaya çıkar. Koksidioidal granülomlar, tonsil plikaları ve yumuşak damakta diffüz granüler kalınlaşma ve yüzeyel epitelyal erozyonlarla seyreder. Crohn hastalığında, tonsilde aftöz ülserasyonlar ve granülomlar olabilir. Ancak bu hastalarda genelde sistemik patolojiler de birliktedir (Kornblut 1991).
TONSİL HİPERTROFİSİYLE KARIŞABİLEN DURUMLAR
Ayırıcı tanıda akılda tutulması gereken bir nokta parafarengeal bölge tümörlerinin tonsili mediale iterek veya invaze ederek tonsil hipertrofisi gibi bulgu verebilmeleridir. Bu tümörler nadir olarak görülürler. En sık tükrük bezi, nörojenik ve lenfoid kaynaklı primer tümörlere; ikinci sıklıkta ise komşu bölgelerdeki tümörlerin direkt yayılımı ve metastatik tümörlerine rastlanır (Kaya 1997). Tükrük bezlerinde en sık görülen tümör, pleomorfik adenomdur. Genellikle parotisten köken alır. Bölgedeki diğer minör tükrük bezlerinden de kaynaklanabilir. Minör tükrük bezi tümörleri, lateral faringeal duvar mukozası; serbest veya lenf nodlarında bulunabilen ektopik tükrük bezi dokularından gelişebilir. Lenforetiküler sistemden kaynaklanan giant lenfoid hiperplazi, Kimura Hastalığı, lenfoma (Hodgkin ne Non-Hodgkin), plazmositoma parafarengeal bölge tümörlerinin %10-15’ini oluştururlar. Anjiolenfoid hiperplazi (Kimura Hastalığı), kutanöz nodüllerle karakterize, sık rastlanmayan benign bir hastalıktır. Parafarengeal bölge tümörlerinin %80’i benign, %20’si maligndir. Malign tümörler, nazofarenks, orofarenks, mandibula, maksilla, oral kavite veya parotisten kaynaklanabilir. Primer tümörler, sıklıkla parotis bezinin derin lobundan veya minör tükrük bezlerinden köken alır. İkinci en sık rastlanan primer tümörler ise nörolemmoma ve paragangliomadır. Bu bölgede görülen diğer tümörler, çizgili veya düz kaslardan, vasküler yapılardan, yağ dokusundan ve kemik yapılardan kaynaklanabilir (Üstündağ 2004). Parafaringeal bölgede yer alan a. karotis internaya ait patolojiler ve anevrizmal dilatasyonlar da, pulsatil kitle şeklinde karşımıza çıkabilir.
TONSİL HİPERTROFİLERİNDE HASTAYA YAKLAŞIM
Erişkin yaş grubunda hipertrofik tonsiller ve buna bağlı olarak obstrüktif uyku apnesi görülebilmektedir. Hastaların major yakınmaları horlama; uyku esnasında nefes durması ve solunum zorluğu ile gün boyu uyuklamadır. Minör yakınmaları, dikkat isteyen aktivitelerin yapılmasında ve devam ettirilmesinde zorluk; fiziksel olarak dinlendirmeyen uyku, uykudan yorgun kalkma, sersemlik hissi; kişilik değişiklikleri; idrak (anlama) zorlukları; sabah başağrıları; noktüri; noktürnal enürez ve impotanstır. Hastalardan hikaye alınırken bu hususların özellikle sorulması gereklidir.
Muayene bulguları, erişkinlerde aşırı kilo, kısa ve kalın boyun çevresine ek olarak hipertrofik palatin tonsillerdir. Tonsiller hipertrofinin değerlendirilmesinde, Brodsky, Moore ve Stanievich (28) tarafından geliştirilen skaladan yararlanılabilinir. Bu skalaya göre ‘0’ havayolu obstrüksiyonu yapmayan tonsiller; 1+ ( %25)’ten az havayolu obstrüksiyonuna neden olan tonsiller; 2+ (%25 – %50) oranında hava yolu obstrüksiyonuna neden olan tonsiller; 3+ (%50 – %75) oranında hava yolu obstrüksiyonuna neden olan tonsiller; 4+ ( %75)’ten fazla derecede hava yolu obstrüksiyonuna neden olan tonsiller için kullanılmaktadır.
İlave muayene bulguları olarak saptanabilecek patolojik durumlar şunlardır:
Nazal kavitede (Septum deviasyonu, polipozis), nazofarenkste (lenfoid doku hiperplazisi), oral kavitede (Makroglossi, retrognati, mikrognati), orofarenkste (uzun, kalın, büyük gevşek yumuşak damak ve uvula; düşük damak kavsi; dar ve derinliği azalmış orofarenks boşluğu; belirgin, kalın, aşırı kısa ön ve arka tonsil plikaları; aşırı bol farenks mukozal kıvrımları; büyük ve/veya yüksek dil korpusu), hipofarenks/larenks’te (Belirgin dil kökü, lingual tonsil hipertrofisi, geriye ve aşağıya doğru aşırı düşük epiglot, inspirasyonda kollabe olan gevşek epiglot ve/veya aritenoid mukozası).
Üst hava yolunun değerlendirilmesi amacı ile endoskopi, Müller manevrası, radyolojik incelemeler (sefalometri, sineradyografi, floroskopi, videofloroskopi, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme yapılabilir. Endoskopik muayene, hasta uyurken ve uyanıkken yapılabilir. Uyurken yapılan endoskopi, uyku sırasındaki fizyolojik ve patolojik durumları daha iyi yansıtır. Öncelikle fiberoptik endoskoplarla muayene yapılır, daha sonra Müller manevrası uygulanarak, uyku sırasındaki negatif inspiratuar basınç taklit edilip gerçek tıkanıklık seviyesi tahmin edilmeye çalışılır. Sefalometride, direkt lateral kraniografi ile üst havayolu iskelet yapısı değerlendirilir. Genellikle, mandibuler düzlem ile hiyoidi dik olarak birleştiren uzaklığın ve arka nazal spin ile uvula alt ucunu birleştiren uzaklığın normale göre daha uzun, arka hava yolu boşluğunun ise normale göre daha dar olduğu saptanmıştır (Erişen 2002).
Bilgisayarlı tomografi (BT) ve magnetik rezonans görüntüleme (MRG), iskelet sistemi ve yumuşak doku patolojilerini değerlendirme amacı ile yaptırılabilir. BT ve MRG ile primer sahanın yanısıra boyundaki lenf bezlerinin değerlendirilmesi de yapılabilir. Özellikle muayenesi zor hastalarda derin doku planlarının tümör ile ilişkisinin ortaya konulması ve primer sahanın değerlendirilmesi için, boyundaki yağ ve adele dokusu fazla olan hastalarda ise olası boyun metastazlarının değerlendirilmesi amacı ile radyolojik değerlendirmeler kullanılabilir. MRG tetkiki yumuşak dokuları değerlendirmede, BT ise kemik dokuların durumu hakkında daha fazla bilgi verir. Her iki tetkik de yüzeyel mukoza invazyonunu değerlendirmede yetersiz kalmaktadır (Genç 2004).
Uyku çalışmaları olarak, polisomnografi, multipl uyku latensi testi (MSLT) yapılır. MSLT ile uykuya dalma eğilimi, objektif olarak ölçülür. Polisomnografi, uykunun hem REM, hem non-REM evrelerini içermeli, hem supin hem lateral pozisyonlarda yapılmalı, en az 2-4 saat, ideal olarak tüm bir gece uykusunu kapsamalıdır. Standart bir polisomnografi, şu ölçümleri içermelidir: Elektroensefalogram, sol ve sağ elektrookülogram, submental elektromiyelogram, nazal ve oral hava akımı, solunum hareketleri ve eforu, oksijen saturasyon seviyeleri, elektrokardiyogram, anterior tibialis kası EMG’si, uyku pozisyonu ve ösefagus basınç monitorizasyonu.
Çocuklarda kronik tonsiller hipertrofi, değişik derecelerde hava yolu obstrüksiyonuna yol açması nedeniyle, tonsillektomi endikasyonlarından birini oluşturmaktadır. Tonsiller doğumda küçüktür, daha sonra özellikle 1-4 yaşları arasında artan immünolojik aktivite dolayısı ile büyümeye başlar (Wiatrak 1999).Genel olarak sekiz yaşından sonra tonsil dokusunda regresyon olur. Bunun nedeni, tonsildeki immün fonksiyonların en fazla 3-10 yaşları arasında olmasıyla açıklanabilir).
Hipertrofik ve kronik enfekte tonsillerde, patojen bakteriler, özellikle beta laktamaz üretenler, sağlam tonsillere oranla daha fazla miktarda bulunmuştur (Brodsky 1993). Bu çalışmada, tonsilin iç kısmından kültür alındığı için, yüzey kültürlerine oranla daha güvenilir olduğu düşünülmektedir. Rekürrent akut viral ve bakteriyel enfeksiyonlarda, tonsiller dokudaki patojen bakteri kolonizasyonu değişmekte; bunun sonucunda lenfoid dokuda hipertrofi gelişmektedir (Brodksy ve Koch 1993). Kronik bakteriyel enfeksiyonlara ek olarak, sigara dumanına maruz kalmak ta, çocuklarda tonsiller hipertrofiye neden olmaktadır (Wiatrak 1999)
Çocuğun boyu, kilosu, büyüme eğrisi belirlenir. Down Sendromu, Crouzon Sendromu’nda, orta yüz hipoplazisi, Treacher Collins Sendromu’nda ise mandibula hipoplazisi gibi kraniofasiyal anomaliler ve nöromusküler bozukluklar varsa, daha az derecede tonsiller büyüme olduğunda da obstrüksiyon ortaya çıkabilir. Bu durumda altta yatan medikal problemler ve özellikle kraniofasiyal dismorfizm unutulmamalıdır.
Oral kavite ve orofarenks muayenesi önemlidir. Dil ekstrüzyonu ve öğürme refleksi, tonsillerin olduğundan büyük görünmesine yol açar. Çocuklar, ağız dikkatle açılarak ve dil yavaş olarak ağız tabanına bastırılarak muayene edilmelidir. Dili bastırmadan sadece inspeksiyonla da tonsillerin şekli ve büyüklüğü değerlendirilebilir. Uzun yumuşak damak, prominent dil, küçük orofarenks varsa, sadece inspeksiyonla muayene zor olur. Dile sirkümvallat papillanın önünden, çocuğu öğürtmeden bastırmak gerekir.Tonsil inferior polü görülemiyorsa, dile daha fazla bastırmak gerekir. Alt kısımda asimetrik büyüme, hipofaringeal obstrüksiyona neden olabilir. Bu kısım, farenksin en dar yeridir; ve özellikle çocuk uykuda ve kas tonusu azaldığı zaman obstrüksiyon ortaya çıkabilir.
Tonsiller hipertrofiye sekonder olarak, palatal hareketlerin yetersizliği sonrasında gelişen velofarengeal yetmezlik konusunda, fleksibl endoskopik nazofaringoskopi tanı koydurucudur. Tonsiller hipertrofinin tek başına orta kulak basıncına olumsuz bir etkisi yoktur (Koç 1996), ancak kulak için fokal enfeksiyon kaynağı olabilir.
Tümör şüphesi ya da komplikasyona giden enfeksiyon durumlarında, kontrastlı BT ve MRG tetkikleri yaptırılmalıdır.
Obstrüktif tonsillerin objektif ölçümü zordur. Uyku polisomnogramı, her zaman mümkün olmayabilir. Çocuklarda standardizasyon zordur. Parsiyel obstrüktif hipoventilasyon, ciddi sekellere yol açabilir. Çocuklarda teyp veya video ile sesli kayıt yapılması, genellikle yetersiz sonuç verir. Sadece oksimetri yapılırsa, oksijen desaturasyonu olmadan apne ve hipopneler gözden kaçabilir. Uyku sonografisi, polisomnografi ile koroledir, ancak çok sık kullanılmamaktadır. Bu durumda klinik muayene daha çok önem kazanmaktadır. Horlama, gündüz uykuya meyil, kronik ağız açık solunum, boyun ekstansiyon durumunda uyuma önemli klinik bulgulardır.
Obstrüktif semptomları ve hipertrofik tonsilleri olan çocuklarda, tonsillektomi esas tedavi olmakla birlikte; 3-6 hafta antibiotik alımı sonrasında, hastaların %30’unda obstrüktif semptomlarda düzelme görülebilmektedir. Ancak relaps oranı yüksektir. Küçük çocuklarda hava yolu dar olduğu için, relaps yüzdesi daha yüksektir. Bu tedaviye yanıt alınamazsa tonsillektomi önerilir (Brodsky 1999).
Tonsillektomi ile, semptomlar hızla düzelmekte ve prognoz da oldukça iyi olmaktadır (Paradise 1992; Bluestone 1992).
KAYNAKLAR
Kornblut AD. Non-neoplastic diseases of the tonsils and adenoids. In: Paparella MD, Shumrick DA, Gluckman JL, Meyerhoff WL (eds) Otolaryngology, volume III Head and Neck, third edition, Philadelphia: WB Saunders Company, 1991, 2129-2147.
Haynes BF, Fauci AS. Introduction to clinical immunology. In: Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf RG, Wılson JD, Martin JB, Fauci AS, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine 1. Eleventh edition, New York: McGraw-Hill Book Company, 1987: 328-337.
Richardson MA. Sore throat, tonsillitis, and adenoiditis. Medical Clinics of North America 1999; 83: 75-83.
Brodsky L. Adenotonsillar diasease in children. In: Cotton RT, Myer CM (Eds.). Practical Pediatric Otolaryngology. Ph,ladelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1999: 15-40.
Paradise JL. Etiology and management of pharyngitis and pharyngotonsillitis in children: a current review. Ann Otol Rhinol Laryngol 1992; 101: 51-57.
Bluestone CD. Current indications for tonsillectomy and adenoidectomy, Ann Otol Rhinol Laryngol 1992; 101: 58-64 .
Huth K, Kracht J, Schoenborn W, Fuhrman W. Tangier-Krankheit (Hyp-Lipoproteinamie). Deutsch. Med. Wochenschr. 1970, 95: 2357-2361
Wiatrak BJ, Woolley AJ. Pharyngitis and adenotonsillar diasease. In: Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Richardson MA, Schuller DE (eds). Pediatric Otolaryngology—Head & Neck Surgery, third ed. St Louis: Mosby Year Book, 1999: 188-215.
Üstündağ E. Parafarengeal bölge tümörleri. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş-Boyun Cerrahisi, Koç C. (Editör), Güneş Kitabevi, Ankara, 2004, s 927-940.
Hill FT. Infections of the lymphoid tissue. In Coates GM, Schenck HP and Miller MV (eds). Otolaryngology. Hagerstown : WF Prior Inc., 1960.
Erişen L. Obstrüktif uyku apnesi sendromu. Çelik O (Editör). Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. İstanbul: Turgut Yayıncılık, 2002: 964-984.
Verse T, Kroker BA, Pirsig W, Brosch S. Tonsillectomy as a treatment of obstructive sleep apnea in adults with tonsillar hypertrophy. Laryngoscope. 2000 Sep;110(9):1556-1559.
Moser RJ 3rd, Rajagopal KR. Obstructive sleep apnea in adults with tonsillar hypertrophy. Arch Intern Med. 1987 Jul;147 (7):1265-1267.
NelsonLM. Radiofrequency treatment for obstructive tonsillar hypertrophy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000 Jun; 126(6): 736-740.
Plant RL. Radiofrequency treatment of tonsillar hypertrophy.Laryngoscope. 2002 Aug;112(8 Pt 2):20-22.
Noonan JA. Reversible cor pulmonale due to hypertrophied tonsils and adenoids: studied in two cases. Circulation 1965, 32: 164.
Kara CO. Tonsil-adenoid ve farenks enfeksiyonları.. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş-Boyun Cerrahisi, Koç C. (Editör), Güneş Kitabevi, Ankara, 2004, s 825-833.
Carrol JL. Inability of clinical history to distinguish primary snoring from obstructive sleep apnea syndrome in children. Chest 1995; 108: 610.
Leach J. Polysomnographic and clinical findings in children with obstructive sleep apnea. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992, 118: 741.
Oulis CJ. The effect of hypertrophic adenoids and tonsils on the development of posterior crossbite and oral habits. J Clin Pediatr Den 1994; 18: 197.
Valera FC, Travitzki LV, Mattar SE, Matsumoto MA, Elias AM, Anselmo-Lima WT. Muscular, functional and orthodontic changes in pre school children with enlarged adenoids and tonsils. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003 Jul; 67 (7) : 761-770.
Genç E, Dal T. Orofarenks Kanserleri. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş-Boyun Cerrahisi, Koç, C. (Editör), Güneş Kitabevi, Ankara, 2004, s 965-984.
Cortez EA, Mattox DE, Holt GR, Gates GA. Unilateral tonsillar enlargement. Otolaryngol Head Neck Surg. 1979 Nov-Dec;87(6):707-716.
Syms MJ, Birkmire-Peters DP, Holtel MR. Incidence of carcinoma in incidental tonsil asymmetry. Laryngoscope. 2000 Nov;110(11):1807-1810.
Beaty MM, Funk GF, Karnell LH. Risk factors for malignancy in adult tonsils. Head Neck 1998; 20: 399-403.
Arikan O, Koc C, Bozdogan O: Tularemia presenting as tonsillopharyngitis and servical lymphadenitis: a case report and review of the literature. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2003, 260(6):298-300.
Kaya S. Tükrük Bezi Hastalıkları. Ankara: Güneş Kitabevi, 1997. Brodsky L, Moore L and Stanievich JF. A comparison of tonsiller size and oropharyngeal dimensions in children with obstructive adenotonsillar hypertrophy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1988: 13: 149.
Brodsky L, Radomski K, Gendler J. The effect of post-operative instructions on recovery after tonsillectomy and adenoidectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1993: 25: 133.
Brodsky L, Koch RJ. Bacteriology and immunology of normal and diseased adenoids in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993, 119: 821.32
Koç C, Özbek C, Akyol U, Özdem C. Effect of adenoidectomy and tonsillectomy on the intratympanic pressure. 3rd European Congress of Otolaryngology Head and Neck Surgery, June 9-14 1996, Budapest, Hungary. Symposium book p. 41-44.